近日,《亳州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》(以下简称《方案》)印发,从今年7月1日起,我市将统一全市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇,统称为城乡居民基本医疗保险,并统一和提高相关报销比例.
这标志着我市居民医保制度彻底打破城乡二元分割结构. 此次调整后,普通门诊起付线降低,住院报销比例和以前相比变化不大,大病保险部分费用段报销比例提高. 全市实行统一的城乡医保和大病保险待遇标准,有利于实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效.
大病保险最高报销比例80%
根据《方案》,一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,大病保险基金分费用段按比例报销.
一个保险年度计1次起付线,大病保险起付线为1万元.大病保险起付线以上5万元以内段,报销比例60%;5-10万元段,报销比例65%;10-20万元段,报销比例75%;20万元及以上段,报销比例80%.省内医疗机构大病保险封顶线30万元,省外医疗机构大病保险封顶线20万元.
大病保险封顶线分省内、省外单设,不叠加计算.一个保险年度内,大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用,又含省外医疗机构医药费用的,执行省内医疗机构封顶线政策.
市外住院治疗起付线增加1倍
根据《方案》,如果参保人员属于普通住院,一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例90%;二级和县级医疗机构起付线500元,报销比例85%;三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例75%;三级(省属)医疗机构起付线1000元,报销比例70%.
医疗机构上年度次均住院费用达到上一级别医疗机构次均住院费用的80%及以上的,执行上一级别医疗机构报销政策.
到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点.
到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%.
一个保险年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等),封顶线30万元;对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例为省内医疗机构50%、省外医疗机构45%.
除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,报销比例(含保底比例)再降低10个百分点.
参保人员到我市确定的毗邻省外协议医疗机构住院,参照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行;住院按病种付费政策暂按《关于进一步推进省级新农合按病种付费工作的通知》执行;透析治疗的肾功能不全等按病种付费的特殊慢性病门诊继续执行现行政策.
分娩(含剖宫产)住院定额补助800元.有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行,但不再享受定额补助.
明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销;明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销;无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用报销办法另行制定.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院报销政策执行,申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据.