居民医保的参保范围为:具有达州市户籍,未纳入职工医保制度覆盖范围的城乡居民;在我市长期投资、经商、务工、居住且未在达州市外参加基本医疗保险的外来人员;本市大中专学校、中小学校中具有达州市外户籍且未在达州市外参加基本医疗保险的在校学生;其他符合条件的人员.
《办法》规定,2018年居民医保个人缴费标准为每人每年180元.参加居民医保的,个人应当按照规定缴纳基本医疗保险费,政府给予补助.城乡居民医保实行按年度一次性参保缴费.上一年10月1日至当年3月31日为当年度参保缴费办理期.保险有效期为当年的1月1日零时至12月31日24时(以下简称"保险年度").
居民因与单位解除劳动关系的;享受失业保险待遇期满的;复员退伍的;刑满释放的;本市户籍人员在外地上学因故休学、退学或毕业的特殊原因未能在规定期间办理参保缴费的,可在保险年度内凭相关证明材料中途参保,并按当年居民医保费全额标准缴费.
除本市大、中专学校中具有达州市外户籍的在校学生由学校组织参保并代收保险费外,其余城乡居民以家庭为单位由户籍所在地(居住地)的乡(镇)人民政府(街道办事处)、村(社区)组织参保.
最高报销费用不超过18万元《办法》规定,每个参保居民在一个保险年度内,除大病保险赔付外,各项报销费用的总和不得超过18万元.
参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次住院结算.医疗费的起付标准和支付比例为:达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心起付标准为100元,支付比例为90%;其他一级及无等级医疗机构为200元,支付比例为80%;二级医疗机构400元,支付比例为75%;三级医疗机构600元,支付比例为70%.
政策范围内分娩住院待遇:顺产一次性定额支付医疗费用为,一级及以下医疗机构500元,二级及以上医疗机构600元;剖宫产一次性定额支付医疗费用为,一级及以下医疗机构1000元,二级及以上医疗机构1300元.多胞胎生育的,每多生育一个婴儿在原支付基础上增加700元;有合并症者,根据实际情况增加700至1000元.
参保居民因其他疾病须终止妊娠的剖宫产发生的医疗费用,按居民住院医疗费用规定报销,不再享受限额报销.
九种情形不属于居民医保基金支付范围《办法》规定,明年起,将从居民医保基金中按每人每年90元的标准划转建立门诊统筹账户,用于支付参保居民的普通门诊医疗费用、一般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本等)、零售药店购药费用和住院自负医疗费用.门诊统筹账户余额可结转下年度使用.参保居民缴费后,由社保经办机构将门诊统筹账户资金划入社会保障卡.
此外,以下九种情形基本医疗基金将不予支付:在境外就医的;除急救抢救外,未在定点医疗机构就医的;基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的;应当从工伤保险基金中支付的;因交通、医疗事故等应当由第三人负担的;因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;因美容、矫形等进行治疗的;国家和省政策规定的其他不予支付费用情形.
本《办法》自2018年1月1日起施行,有效期两年.在有效期内,法律、法规、规章或上级规范性文件另有规定,或已按程序对本办法作出废止、修改、决定的,从其规定或决定.