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岱岳区筑牢医保基金监管网络

  岱岳区人社局客观分析医保运行中存在的困难和问题,不断加大工作力度,创新实施“1234”监控模式,一手突出“防和查”,抓定点医疗机构监管,一手突出“管和控”,抓经办机构内部基金支付管理,有效推进了医保工作的健康运行。
  岱岳区围绕控得住(把医疗费用控制在合理范围内)、用得好(把医保资金的“好钢”,用在群众医疗需求的“刀刃”上)、管得严(落实监督管理措施,确保医保资金运行安全)一个目标,明确医保经办机构的监管责任和医疗机构控费的主体责任两个责任,成立了由区长任组长,分管区长任副组长,各相关职能部门任成员的全区医保费用控制工作领导小组,全面负责控费工作的组织协调。同时成立控费工作小组,具体负责控费工作的推进。各医疗机构都成立院长为组长的控费领导组织,重新调整用药目录、出台考评细则,将控费责任明确到科室、个人,调动了全员参与控费的主动性。
  强化日常巡查。不定期组织工作人员赴各定点医疗机构开展现场督查,重点检查门诊转住院、冒名顶替等违规行为。强化病历审核。采取定点机构互查的办法,每月定期抽调医学专业人员,对各定点机构的病历开展审核,重点检查诊疗是否规范、是否存在搭车开药等现象。强化专项督查。成立专门的工作督查组,到各定点机构开展拉网式检查。
  实施总额控制制度。按照“总额控制、按月预付、年终清算、结余奖励、超支分担”的方式,科学测算核定各定点机构的总量控制指标,将总额预付指标按月预付各定点医疗机构。职工医疗保险和居民医疗保险两项保险分开运行、分别核算。实施领导包保乡镇(街道)制度。各分工领导分片包保,对各乡镇及医疗机构控费情况进行督促、指导。同时,为推广先进做法,加快控费步伐、提高控费成效,人社、卫计部门联合在山口镇召开全区医保控费现场会,通过现场观摩,推广经验、查找问题、调度工作。实施拨付会审制度。凡是基金支出项目,无论数额大小均进行会审。同时,增设专题会审,有效提高了会审的精准性。实施重点督导制度。在做好日调度、周分析的基础上,派驻督导组分别进驻超支较多的医院,帮助指导医疗机构找准症结、研究制定解决办法及措施。
  实施“1234”监管模式以来,截止10月31日,居民医保超出定额指标比超总额比例降低6.5%;职工医疗保险超出定额指标比8月26日超总额比例降低7%。